××××人民法院

　　代办事毕复函

　　（××××）……民他……号

　　××××人民法院（写明委托人民法院名称）

　　你院××××年××月××日（××××）……号及附件收悉。现将你院委托事项的办理情况和结果，函复如下：

　　……（写明办理委托事项的有关情况和结果）

　　联系人：……（写明姓名、部门、职务）

　　联系电话：……

　　联系地址：……

　　附件：……

　　××××年××月××日

　　（院印）

　　【说明】

　　1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十一条第三款制定，供受委托人民法院在代办委托送达、委托调查、委托宣判等代办事毕后，函告委托人民法院用。

　　2.受委托人民法院收到委托书后，应当在法定期限内完成代办事项。因故不能完成的，应当在法定期限内函告委托人民法院。